En principio aclarar que aunque continuamente hablamos de opioides, generalizando, hay que distinguir entre opiáceos y opioides.
Los opiáceos son sustancias derivadas del opio (con o sin actividad similar a la morfina), como la morfina, la codeína, la papaverina, y los opioides son sustancias endógenas o exógenas (naturales, sintéticas o semisintéticas) con propiedades similares a la morfina, es decir, con capacidad de interactuar con los receptores opioides, ya sea como agonistas, antagonistas, agonistas parciales o agonistas-antagonistas.
Y vamos a ver los ratios de conversión de cada uno de los fármacos del tercer escalón.
Habitualmente, casi siempre que hacemos una ROP restamos aproximadamente un 20% del cálculo de la dosis total equianalgésica del nuevo opioide, por la diferente reacción individual y porque al trabajar en domicilio y no poder monitorizar al paciente de manera continuada, como en el hospital, preferimos minimizar los posibles efectos adversos, y además para evitar tolerancias cruzadas. Siempre con una atención telefónica constante los primeros días y volviendo al domicilio si es preciso en breve espacio de tiempo.
De MORFINA vo a FENTANILO TTS
Dosis total diaria de Morfina vo multiplicar por 10 y dividir por 24 = dosis de Fentanilo TTS (ajustar a la dosis de parche más cercana).
Aproximadamente: Fentanilo TTS = Morfina sc.
Aproximadamente: Fentanilo TTS de 25 mcg = 25 mg de Morfina sc/24 h = 50-60 mg de Morfina vo/24h.
Si el paciente estaba en tratamiento con Morfina/4h (de liberación inmediata) hay que mantener la Morfina durante 12 horas tras aplicar el parche.
Si estaba con Morfina/12h (liberación controlada), hacer coincidir la última dosis de Morfina con la colocación del parche.
Como Dosis de Rescate podemos utilizar Morfina de liberación rápida (calcular la dosis de Morfina en 24h, DR = 1/6 dosis diaria) o Fentanilo transmucoso (ajustar dosis según respuesta).
Si en 48 - 72h se han necesitado 3 o más DR, incrementar el parche en 25 mcg.
De MORFINA vo a OXICODONA vo
Ratio de conversión: 2:1
Ej.: 40 mg de Morfina oral/24h = 20 mg de Oxicodona oral/24h
DR con Oxicodona o Morfina, de liberación inmediata.
De MORFINA a BUPRENORFINA TTS
Ratio de conversión en mg: 75:1. Posteriormente hay que pasarlo a mcg.
Más sencillo: para calcular directamente la dosis del parche se multiplica la dosis total de Morfina vo por 0´583 y se redondea a la dosis del parche más cercano.
Ej.: 60 mg de Morfina oral/24h x o´583 = 34´98 (parche de 35)
De MORFINA vo a METADONA vo
Ratio de conversión:
menos de 30mg: 2:1
Los opiáceos son sustancias derivadas del opio (con o sin actividad similar a la morfina), como la morfina, la codeína, la papaverina, y los opioides son sustancias endógenas o exógenas (naturales, sintéticas o semisintéticas) con propiedades similares a la morfina, es decir, con capacidad de interactuar con los receptores opioides, ya sea como agonistas, antagonistas, agonistas parciales o agonistas-antagonistas.
Y vamos a ver los ratios de conversión de cada uno de los fármacos del tercer escalón.
Habitualmente, casi siempre que hacemos una ROP restamos aproximadamente un 20% del cálculo de la dosis total equianalgésica del nuevo opioide, por la diferente reacción individual y porque al trabajar en domicilio y no poder monitorizar al paciente de manera continuada, como en el hospital, preferimos minimizar los posibles efectos adversos, y además para evitar tolerancias cruzadas. Siempre con una atención telefónica constante los primeros días y volviendo al domicilio si es preciso en breve espacio de tiempo.
De MORFINA vo a FENTANILO TTS
Dosis total diaria de Morfina vo multiplicar por 10 y dividir por 24 = dosis de Fentanilo TTS (ajustar a la dosis de parche más cercana).
Aproximadamente: Fentanilo TTS = Morfina sc.
Aproximadamente: Fentanilo TTS de 25 mcg = 25 mg de Morfina sc/24 h = 50-60 mg de Morfina vo/24h.
Si el paciente estaba en tratamiento con Morfina/4h (de liberación inmediata) hay que mantener la Morfina durante 12 horas tras aplicar el parche.
Si estaba con Morfina/12h (liberación controlada), hacer coincidir la última dosis de Morfina con la colocación del parche.
Como Dosis de Rescate podemos utilizar Morfina de liberación rápida (calcular la dosis de Morfina en 24h, DR = 1/6 dosis diaria) o Fentanilo transmucoso (ajustar dosis según respuesta).
Si en 48 - 72h se han necesitado 3 o más DR, incrementar el parche en 25 mcg.
De MORFINA vo a OXICODONA vo
Ratio de conversión: 2:1
Ej.: 40 mg de Morfina oral/24h = 20 mg de Oxicodona oral/24h
DR con Oxicodona o Morfina, de liberación inmediata.
De MORFINA a BUPRENORFINA TTS
Ratio de conversión en mg: 75:1. Posteriormente hay que pasarlo a mcg.
Más sencillo: para calcular directamente la dosis del parche se multiplica la dosis total de Morfina vo por 0´583 y se redondea a la dosis del parche más cercano.
Ej.: 60 mg de Morfina oral/24h x o´583 = 34´98 (parche de 35)
De MORFINA vo a METADONA vo
Ratio de conversión:
menos de 30mg: 2:1
30-100 : 4:1
100-300 : 8:1
>300 mg/día : 12:1
La dosis total de Metadona repartirla cada 8 - 12 h.
Reevaluar cada 3 días, ajustando dosis y posología hasta alcanzar la dosis efectiva más o menos a los 15 días.
Si aparecen síntomas secundarios indeseables, reducir 1/3 la dosis total diaria. En pacientes ancianos se puede pautar incluso cada 24h.
La dosis total de Metadona repartirla cada 8 - 12 h.
Reevaluar cada 3 días, ajustando dosis y posología hasta alcanzar la dosis efectiva más o menos a los 15 días.
Si aparecen síntomas secundarios indeseables, reducir 1/3 la dosis total diaria. En pacientes ancianos se puede pautar incluso cada 24h.
una enviada por Dios y otra hecha por los doctores."
Napoleón Bonaparte
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