Hablaremos de la estrategia para el uso de fármacos del tercer escalón, es decir, los opioides mayores o potentes.
Conviene recalcar que un paciente está mal controlado a nivel analgésico, si presenta:
- dolor basal con EVA > o = 3, durante más de 48 horas, y/o
- más de 3 episodios de dolor diarios que precisan Dosis de Rescate, durante al menos dos días seguidos.
Estrategia:
- Incrementar la dosis diaria del mismo opioide, en función del número de dosis de rescate diarias necesarias para controlar el dolor.
- Si no se puede calcular, incrementar aproximadamente un 20% la dosis total diaria.
- Si tras incrementar dosis aparecen signos de fallo (toxicidad opioide y/o escasa respuesta analgésica), estaría recomendado hacer Rotación de Opioide (ROP).
Criterios de fallo:
Somnolencia y/o enlentecimiento psicomotor sin fallo cognitivo (se ha descrito como la principal causa de ROP).
Neurotoxicidad opioide: delirium, mioclonias, hiperalgesia.
Toxicidad digestiva: náuseas y/o vómitos de difícil control.
Diaforesis, prurito.
Dolor refractario, no controlado tras incremento de dosis.
La ROP no es solamente un cálculo matemático (los ratios de conversión se han de considerar aproximados), sino que su indicación, ajuste y seguimiento se basa en criterios clínicos.
El tiempo más estricto de seguimiento depende de la vida media de eliminación de cada fármaco:
- Morfina, entre 12 y 24 horas.
- Fentanilo transdérmico, entre 12 y 24 horas.
- Metadona, unos 15 días, en fracciones de 3 días.
Los cálculos se realizan en base a la dosis total diaria de opioide: el pautado más las dosis de rescate.
No se debe realizar la ROP si no se tiene experiencia en el uso del nuevo opioide o no puede garantizarse el seguimiento adecuado del paciente y, dado que precisa de varios días para su realización, no es conveniente hacerla durante la agonía.
"La vida es breve, el arte largo de adquirir,
el momento propicio fugitivo,
la experiencia personal incierta,
la decisión difícil."
Hipócrates
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