Este es el blog de un equipo de Cuidados Paliativos... trabajamos "a pie de cama", en el domicilio del paciente, en su espacio más íntimo y personal.

Todos los días hay un viaje distinto, duro, sorprendente, triste, emocionante... y con un final.

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domingo, 1 de febrero de 2009



El Ministerio de Sanidad y Consumo y el Departamento de Sanidad del País Vasco han publicado la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos, un manual que, dado su rigor metodológico y su enfoque amplio e innovador, se presenta como una herramienta muy útil para la mejora de la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. Creo que es de gran interés para todos los profesionales sanitarios y desde luego para los médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, etc. que trabajamos en Cuidados Paliativos.

Está estructurada en 9 capítulos, la guía, que contempla no sólo la colaboración de las distintas sociedades científicas implicadas –SECPAL, SEFAP, SEGG, SEMFYC, SEMCYUC, SEMI y SEOM–, sino también el punto de vista de los pacientes y de sus cuidadores, propone una atención planificada y organizada en cuidados paliativos que garantice una atención integral y de calidad.
En palabras del Dr. Alberto Infante, director general de la Agencia de Calidad del SNS, “la evidencia sobre la efectividad de las medidas destinadas a tratar los problemas en cuidados paliativos puede ser escasa, pero la sintetizada en esta guía es una herramienta para mejorar la atención y constituye un apoyo a las iniciativa sobre la mejora en la organización de estos cuidados”.


Desde aquí la puedes descargar:

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 
(pdf. 4,09 MB)

sábado, 17 de enero de 2009

Indicaciones de los fármacos más usados por vía SC...

Cloruro Mórfico: Para dolor y disnea, tanto en bolus como en infusión continua.

Haloperidol: Indicado para vómitos de causa central, estados confusionales, oclusión intestinal. Tanto en bolus como en infusión continua.

Levomepromazina: Indicado en estados confusionales con gran componente de ansiedad. No se recomienda en infusión subcutánea continua ya que no es compatible con ningún fármaco y localmente puede resultar muy irritante. En infusión intermitente se requiere supervisión diaria y en muchas ocasiones cambio de punto de punción cada 24 horas.

Metoclopramida: Indicada en nauseas y vómitos de origen periférico, estando también indicado en casos de estasis gástrica por compresión tumoral. En ambos modos de administración subcutánea.

Midazolam: Estados confusionales con gran componente de ansiedad. Una combinación útil es la asociación de haloperidol y midazolam dado que se combina la acción antipsicótica del primero con la ansiolítica del segundo; y en asociación con morfina, es altamente útil en la disnea, ya que esta siempre cuenta con un importante componente de ansiedad. En convulsiones (es tan eficaz como el diacepam, ya que este último está totalmente contraindicado por vía subcutánea), necesidad de sedación del paciente ante síntoms refractarios o hemorragia masiva,  agitación que se puede presentar en los últimos días de vida de los pacientes; En los dos modos de administración subcutánea.

Metil-Bromuro de Hioscina: Para disminución de las secreciones bronquiales (estertores premortem), debiendo utilizarse precozmente, antes de que sean audibles. Dolor de la oclusión intestinal, debido a su acción espasmolítica. Vómitos. En los dos modos de administración subcutánea.

Furosemida: Indicado en edemas importantes e insuficiencia cardiaca con dificultad de absorción de la furosemida oral. Se recomienda el uso de una palomilla exclusiva para dicho fármaco y se recomienda usar un infusor exclusivo para la misma. No es dolorosa en infusión intermitente.

Dexametasona: Es el que más problemas puede presentar, es incompatible con cualquier otro fármaco, por tanto sólo se puede administrar en una palomilla exclusiva para dicho fármaco; en bolus (aunque suele ser muy doloroso) o en un infusor exclusivo para dicho fármaco. Es un corticoide con indicaciones múltiples: disminuye el edema en tumores cerebrales y metástasis cerebrales y es un excelente coadyuvante en la hepatalgia...

Otros fármacos susceptibles de usarse por vía subcutánea son: Ketorolaco, usado en dolores somáticos (metástasis óseas) siendo también útil su utilización como antitérmico. Es el único AINE con buena tolerancia local y por tanto administrable por vía subcutánea, pero se aconseja sólo su uso en infusión intermitente con palomilla exclusiva para dicho fármaco. Tramadol, analgésico del segundo escalón. Usado tanto en bolus como en infusión continua. Y otros como la metadona, escopolamina, ondasentrón, octeótrido...

viernes, 26 de diciembre de 2008

... siguiendo con la vía subcutánea:


Hace algunas semanas dejamos "aparcada" la vía subcutánea... hoy la retomamos para explicar que formas de administración por vía subcutánea utilizamos y los fármacos más empleados y su utilidad...
Formas de administración de medicación por vía subcutánea:
•En bolos a través de una palomilla, cuyo efecto es en picos. Los bolos pueden ser puntuales o periódicos.
La capacidad de absorción será de 2 mililitros... importante tener en cuenta la caquexia del paciente.
•Infusión continua, cuyo efecto es constante. Se administra la medicación a través de bombas de infusión. Existen varios tipos de bombas que se diferencian por el mecanismo que utilizan para liberar la medicación. Las usadas en nuestro equipo son los infusores elastoméricos. Y es la forma más empleada en nuestro equipo para control sintomático y sobre todo en la Situación de Ultimos Días y en la fase agónica del paciente.

sábado, 6 de diciembre de 2008

..TRaTaMieNTo DeL DoLoR III


MORFINA (MFN) (Cont.)


Vía Oral
Liberación inmediata (vida media 4 horas)
SEVREDOL ®, comp. de 10 y 20 mg
ORAMORPH ®, solución


Liberación prolongada o controlada (vida media 12 horas, excepto la forma retard Unicontinus que es de 24 horas)
MST CONTINUS ®, comp.
SKENAN ®, cáps.
MST UNICONTINUS ®, cáps.

Los comprimidos de liberación controlada NO PUEDEN MACHACARSE

Hemos comentado que la dosis debe ajustarse individualmente para cada paciente, en función de la intensidad de los síntomas, su patología actual y previas, edad, grado de deterioro, tratamiento actual, tratamientos previos con opiaceos,..............Nunca en función de un pronóstico de vida corto

Un ejemplo de titulación al inicio podría ser:
de 2´5 a 10 mg/4 horas con preparados de liberación inmediata. La dosis total diaria de liberación inmediata necesaria para controlar el dolor, se divide en dos tomas (comp. de liberación controlada). Dejar SIEMPRE dosis de rescate con MFN de liberación inmediata, equivalente a 1/6 de la dosis total diaria.

Vía Subcutánea
VO : SC = 2 : 1
Rápidez de efecto analgésico
En bolus cada 4 horas o en perfusión continua: ICSC (infusión continua subcutánea), sola o mezclada con otros fármacos. Muy útil en domicilio.
La dosis de rescate equivale también a 1/6 de la dosis total diaria

Vía intravenosa
VO : IV = 3 : 1
Rápidez de efecto.
En hospitalización, no es práctica en domicilio

Vía rectal
VO : VR = 1: 1
La ampolla rectal debe estar vacía

Vía espinal
Si no es posible controlar el dolor por otras vías, o existe intolerancia a altas dosis de MFN.
Asociada a corticoides, anestésicos locales,...

Vía intramuscular es similar a la vía subcutánea, y no suele utilizarse.



"La felicidad agrupa, pero el dolor reúne".
A.Bougeard

lunes, 24 de noviembre de 2008



Características de la vía subcutánea:

El inicio del efecto es un poco más lento que en la vía intravenosa y se aproxima más a la vía intramuscular.

La absorción del fármaco no se ve alterada por las condiciones del paciente (caquexia, deshidratación). Se debe tener en cuenta la biodisponibilidad de los fármacos por vía subcutánea para adaptar su dosificación.


Zona de punción:
Cualquier parte del organismo es válida aunque las más utilizadas son los brazos y el abdomen.


Medicación vía subcutánea:
La lista de fármacos que se pueden utilizar por esta vía es muy variada, lo que amplía la relación de síntomas susceptibles de tratarse con medicamentos administrados por vía subcutánea.


Medicación utilizada con frecuencia:
Cloruro mórfico
Midazolam.
Atropina
N-Butil Bromuro de Hioscina
Haloperidol
Metoclopramida
Ketorolaco
Tramadol
Furosemida
Octreótido


Medicación ocasionalmente utilizada (puede ser irritante):
Levomepromacina
Dexametasona
Metadona


Medicación no utilizable (muy irritante):
Diazepam
Clorpromacina
Fenobarbital
Metamizol


A la hora de plantear la administración de combinaciones de fármacos, hay que estudiar el riesgo de precipitaciones, posibilidad que aumenta cuanto mayor sea el número de fármacos mezclados.

Algunas combinaciones de fármacos que pueden hacerse sin riesgo de precipitación son:

- Combinaciones de tres fármacos + morfina:
Hioscina y midazolam
Metoclopramida y haloperidol
Hioscina y haloperidol
Tramadol y haloperidol (*)
Metoclopramida e hioscina



- Combinaciones de cuatro fármacos + morfina:
Midazolam, hioscina y metoclopramida
Midazolam, tramadol y metoclopramida (*)
Midazolam, tramadol e hioscina (*)

Haloperidol, hioscina y metoclopramida




La morfina no precipita con ninguna de estas combinaciones.

(*) En las combinaciones que aparece el tramadol, no podemos mezclar la morfina porque son dos opiodes (débil y potente).

Para diluir los fármacos es preferible utilizar suero salino por su isotonicidad.
Como opiode potente, para administración subcutánea bien en bolus o en ISCC (infusión subcutánea contintua) el opioide de elección es la morfina, ya que en el mercado todavía no está comercializada la oxicodona parenteral y el fentanilo tiene una vida media ultracorta y requeriría muchas dosis intermitentes y un gran volumen en una ISCC.

jueves, 20 de noviembre de 2008

La vía subcutánea... la gran desconocida.


Imagen:

Material más usado en nuestro equipo. Infusores elastoméricos Baxter® para infusión subcutánea continua, de diferentes capacidades y velocidades y palomilla convencional.




La vía subcutánea es la alternativa de elección al fallo de la oral, pero no sólo ante la pérdida de la vía oral en el enfermo terminal; como ya comentamos es una excelente alternativa ante determinadas situaciones.



Por su eficacia y simplicidad está cada vez más extendida y utilizada por los Equipos de Cuidados Paliativos (domiciliarios y hospitalarios), servicios de Oncología, y Unidades de Hospitalización Domiciliaria y Atención Primaria... aunque sigue siendo "LA GRAN DESCONOCIDA".




Ventajas de la vía subcutánea:





•Técnica poco agresiva.
•No precisa hospitalización. Por eso los síntomas se pueden controlar perfectamente en domicilio.
•Preserva la autonomía del paciente. Sobre todo con el empleo de la Infusión Subcutánea Continua (ISCC), mediante infusores elastoméricos.
•Fácil utilización, incluso para el paciente y su familia. Ya que no requiere ningún cuidado especial.
•Menos efectos secundarios.





Desventajas de la vía subcutánea:



•Infección de la zona de punción, muy poco frecuente.
•Salida accidental de la palomilla.
•Reacción adversa a la medicación, que es igual para todas las vías.
•Reacción adversa al material y a los fármacos; hay algunos que son irritantes (metadona, dexametasona) y otros que están contraindicados por vía subcutánea (diazepam)... (reacciones locales).
•Pequeño volumen de infusión (máximo 2 ml. en cada bolus), si el paciente sufre caquexia extrema puede ser que tolere mucho menos.
•Menos efectivos en situaciones de edemas o mala perfusión periférica. Precisamente un anasarca (edema generalizado) es una de las contraindicaciónes para el uso de la vía subcutánea.



domingo, 9 de noviembre de 2008



Según la OMS el enfermo con cáncer presenta un promedio de 10 síntomas a la vez, lo que significa que deberá utilizar un elevado número de fármacos para su control... y esto implica una plurifarmacia en el paciente.



Los factores que tenemos que tener en cuenta a la hora de elegir la vía de administración son:
• que sea autónoma; debemos potenciar la autonomía del paciente y evitar que se sienta dependiente.
• con eficacia demostrada; se trata de proporcionarle un buen y seguro control de síntomas.
• de fácil utilización; garantizará el cumplimiento terapeútico.
•lo menos agresiva posible; por eso casi nunca administramos medicación por vía intramuscular.
• pocos efectos secundarios.




Por todo lo anterior deducimos que la vía de administración por excelencia es la vía oral, debido a su sencillez, comodidad, eficacia y seguridad. Es la que más autonomía proporciona al paciente.
Existen otras vías de administración como la sublingual y la rectal que no solemos utilizar debido a que hay pocas presentaciones farmacéuticas para estas vías. Otras vías de administración son la vía transdérmica (parches de fentanilo y buprenorfina) y la oral-transmucosa (citrato oral-transmucoso de fentanilo).



Aproximadamente el 70% de los pacientes necesitan vías de administración alternativas, ya que hay circunstancias en las que la vía oral es impracticable:



• Náuseas y vómitos.
• Disfagia.
• Intolerancia a los fármacos por vía oral.
• Mala absorción.
• Debilidad extrema, inconsciencia o coma.
• Obstrucción intestinal.
• Situación agónica.
• Necesidad de sedar al paciente.




En estos casos la vía de elección es, con diferencia, la vía subcutánea de la que iremos hablando.



Imagen: Palomilla de teflón con conexión en Y del laboratorio BD