El progreso tecnológico experimentado por
la medicina moderna nos enfrenta hoy al dilema ético de si todo lo técnicamente posible es
eticamente adecuado . Esta
pregunta adquiere especial complejidad y trascendencia al final de la vida,
donde la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), especialmente si se trata
de medidas de soporte vital, puede ocasionar la muerte del paciente. La
obligatoriedad moral de implementar medidas terapéuticas se fundamenta en la
posibilidad de ofrecer una oportunidad de curación, un cierto alivio
sintomático a los pacientes... Sin embargo, en algunos casos los esfuerzos
terapéuticos sólo logran prolongar la agonía, incrementando el sufrimiento
tanto de los pacientes, como de sus familiares.
¿Pero qué es y en qué consiste la Limitación
del Esfuerzo Terapeútico?
Tal y como expone Simón Lorda (1) en el artículo de cabecera de esta sección de colaboración entre los blogs NUESTRA ENFERMERIA y CARRETERAS SECUNDARIAS . La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es retirar (en inglés, withdraw) o no iniciar (en inglés, withhold) medidas terapéuticas porque el profesional sanitario estima que, en la situación concreta del paciente, son inútiles o fútiles, ya que tan sólo consiguen prolongarle la vida biológica, pero sin posibilidad de proporcionarle una recuperación funcional con una calidad de vida mínima.
En
cualquier caso, retirar o no iniciar dichas medidas permite a la
enfermedad concluir su victoria sobre la vida del enfermo. Por lo tanto, es la enfermedad lo que produce
la muerte del enfermo, y no la actuación del profesional. La LET “permite” la muerte en
el sentido de que no la impide, pero en ningún caso la “produce” o la
“causa”. Esta diferencia entre “permitir” la muerte y “producir” la
muerte es clave, pues es lo que separa la LET de la eutanasia.
Cuando
un profesional, tras una evaluación ponderada de los datos clínicos de que
dispone, concluye que una medida terapéutica resulta fútil, no tiene
ninguna obligación ética de iniciarla y, si ya la ha iniciado, debería
proceder a retirarla.
De lo
contrario estaría entrando en lo que se ha denominado obstinación
terapéutica, actuación anteriormente conocida con los desafortunados
nombres de “encarnizamiento terapéutico” o “ensañamiento terapéutico”, o
con el de “distanasia”, término más moderno y aceptado por la Real
Academia. Obviamente estas actuaciones no son sino mala
práctica clínica.
En los pacientes en situación terminal,
por lo general tenemos más claro la idea de limitar el esfuerzo terapeútico...
¿ pero qué sucede en los pacientes ingresados en UCI.s?
La LET se realiza en la Unidades de Cuidados Intensivos de
diferentes formas: No aceptando el ingreso de
determinados pacientes, no iniciando medidas de soporte vital (incluida la RCP) o retirando éstas una vez
instauradas.
En la actualidad representa entre el 30 y el 45% de las muertes en las Unidades
de Críticos, aunque las estadísticas son muy variables,
debidas unas veces a las reservas de los profesiones ante este tipo de cuestiones, y otras a las diferencias en
el modo de concebirla LET.
Uno de los aspectos fundamentales a la hora de retirar o no
iniciar un tratamiento de soporte vital es determinar cómo
se toma la decisión. La mayoría de los pacientes no pueden expresar sus preferencias, por lo que la
familia adquiere un papel fundamental, pero no es la
responsable de la decisión.(2)
En general suele ser la enfermera, porque pasa más tiempo
a la cabecera del paciente, la que sugiere al médico
esta posibilidad, pero puede surgir del propio paciente, de los familiares o del médico responsable.(3,4)
Cuando se trata de pacientes crónicos o de tratamientos a
muy largo plazo, lo primero que hay que plantearse es si
se trata de una decisión con fundamento clínico o si traduce una desmoralización o claudicación de los
cuidadores.
Si existe una
base clínica que justifique la decisión, deben recabarse más opiniones o
consultar al resto del equipo. Lo mejor es tomar una decisión colegiada, muchos
equipos no aceptan retirar medidas si no
existe el acuerdo de todo el equipo. En caso de que existan discrepancias,
éstas deben estar fundamentadas en razones médicas, y aquellos que las propongan deben presentar
alternativas terapéuticas para el paciente, evitando el
oponerse o abstenerse alegando motivos de conciencia. Como en todos los tratamientos de soporte vital hay
que reevaluar la situación con cierta periodicidad,
para evitar someter a los pacientes a terapéuticas desproporcionadas.(5)
3.- Delgado
Rodríguez, Janet. Expósito Barbuzano, Alberto. Implicaciones Éticas de la
Limitación de tratamientos de Soporte Vital desde la Perspectiva Enfermera.
ENE, Revista de Enfermería 4(3):18-26, dic 2010. Disponible en http://enfermeros.org/revista.
Marisa de la Rica Escuín de C.S.
Fernando Campaña Castillo, Editor de Nuestraenfermeria.es
Fotografía, Algunos derechos reservados por maitecastillofo
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