Estoy preparando una charla más sobre el DOLOR en pacientes
paliativos, y quiero compartir con vosotros la complejidad de algunas
situaciones que nos encontramos casi a diario.
Valoración del Dolor en
Pacientes con Dificultades en la Comunicación
Los pacientes con alteraciones cognitivas reciben menos
analgésicos que los que sí pueden comunicar su dolor y, además, son más
sensibles a la neurotoxicidad de los opioides. En estos pacientes con dificultades
para la comunicación la valoración del dolor es más compleja y, habitualmente,
el dolor es infradiagnosticado e infratratado. Los comportamientos comunes
asociados con dolor pueden estar ausentes o resultar difíciles de interpretar. Sin
embargo, incluso en situaciones de deterioro cognitivo moderado-severo, hasta
un 86% de los pacientes son capaces de localizar el dolor en dibujos corporales
o en su propio cuerpo.
La entrevista a cuidadores y familiares es imprescindible, ya
que aporta una información valiosa y nos permite, además, la observación de
determinadas conductas no verbales y comportamientos que pueden estar asociados
a la presencia de dolor y al estado emocional del paciente y su interrelación
con el entorno, cuando el paciente no se siente observado.
La Sociedad Americana de Geriatría ha publicado algunos
indicadores de presencia de dolor en pacientes con demencia, que han servido
para diseñar instrumentos de evaluación:
Expresiones faciales: muecas y gestos que pueden indicar
tristeza, miedo, angustia,… Desde el ceño fruncido, ojos o boca cerrados
fuertemente, parpadeo rápido,…
Expresiones verbales: gemidos, suspiros, gritos, llanto,
peticiones de ayuda,…
Movimientos del cuerpo: de defensa, incoordinados, inquietud,
rigidez y tensión, puños cerrados,…
Cambios en la interacciones personales: disminución de las
relaciones sociales, introversión, conductas de evitación, retraimiento,
agresividad,…
Cambio en las actividades y rutinas diarias: rechazo de los
alimentos, disminución del apetito, cambios en el patrón del sueño, actividad
física diaria,…Cambios en el estado mental: tendencia al llanto, confusión, irritabilidad,…
Aunque algunas de estas expresiones, como gestos y quejidos,
son muy típicas otras son menos comunes o no siempre indican dolor en pacientes
con deterioro cognitivo. Tampoco la ausencia de estos indicadores implica
necesariamente la ausencia de dolor. Para poder evaluarlas es imprescindible
conocer el comportamiento habitual del paciente, prestando atención al aseo,
las curas, transferencias,…
Se han desarrollado instrumentos para evaluar la presencia de
dolor, aunque no permiten valorar demasiado bien su intensidad.
El Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos: City of Hope, recoge
información sobre algunos de estas escalas. Os detallamos dos: DOLOPLUS y EDAD .
En una enfermedad avanzada, dolor y sufrimiento van
asociados. Es lo que C. Saunders definió en 1964 como “Dolor Total”. No toda
persona con una alteración somática sufre, ni todo aquel que sufre lo hace por
dolor. Detrás de cada experiencia dolorosa hay una persona que sufre, y que lo
va a vivir de forma única y particular. El sufrimiento emocional se convierte
en el componente del dolor que con más frecuencia y mayor severidad, influye en
un control inadecuado del dolor, integrándose en la manera de vivenciarlo y de
referirlo a los demás. Un buen control del dolor precisa una intervención
integral que incluya medidas farmacológicas, no farmacológicas y psicológicas.
Un dolor mal diagnosticado, será un dolor mal tratado. Un dolor
controlado es aquel con el que es posible convivir porque no modifica de manera
sensible la calidad de vida, y en el que los efectos secundarios del
tratamiento resultan tolerables.
Entre un 10% y 20% de los enfermos con dolor oncológico, no
alcanzan un control adecuado del mismo, a pesar de seguir las recomendaciones
de la escalera analgésica de la OMS.
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